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异地医保就医

所属类别: 社会保险

1.异地医保就医

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定义 

异地医保就医,是指参与医疗保险的人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。异地医保就医并没有十分明确的法律定义,在社会医疗保险范畴内,“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的其他国内地区,异地医保就医可以简单定义为参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。近年来广东、山西、湖北、辽宁等多省已经实现异地医保就医结算。

“异地医保就医”主要分为三种情况

一是一次性的异地医疗,包括出差、旅游时的急性病治疗以及病人主动转移到外地就医,所产生的问题是不能及时结算医疗费用。

二是中短期流动、工作岗位不在参保地的人员的异地医疗,包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地的聘用人员,还有一种情况是整个单位都处在流动状态,如建筑业等职工的就医,所产生的问题要么是不能参加医疗保险,要么是要垫付医疗费用。

三是长期异地安置的退休人员的医疗。包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员,也包括托靠子女无户口迁移的人员,所产生的问题表面上是就医结算不及时、不方便,个人负担重,实质是安置地的医疗待遇往往要好于参保地,异地安置人员感到就医待遇不平等。

2014年异地医疗保险最新政策

2014年城乡居民医保参保工作正式启动。为完善本市医疗保障政策,让参保居民享受更大的实惠,从2014年1月1日开始,城乡居民医疗保险政策将进行新调整,调整后的医保报销水平再次提高,在现行居民医保住院报销标准的基础上,报销比例统一提高5个百分点,对于2013年9月至12月期间发生的医疗费用由医疗保险基金按规定解决

异地医疗保险政策

1、城镇职工医疗保险实行市级统筹,全市统一政策、统一标准、统一经办流程。

2、缴费基数(每年调整一次)为职工为上年度月平均工资总额,低于省确定的最低缴费基数的,按最低缴费基数缴纳(2014年度月最低缴费基数为2300元)。

3、缴费比例:单位缴纳7%,个人缴纳2%;特别困难的,由单位提出申请,单位按7%缴纳,个人不缴费,不建立个人账户,只享受住院医疗待遇。

4、大额缴费标准:在职每人每月10元,单位和个人各负担5元;退休人员每人每月应缴纳的5元,从个人账户中扣除。

5、划入社会保障卡个人账户:在职人员按照缴费基数,45周岁以下的(含45 周岁),划拨比例为2.4%,45周岁以上的,划拨比例为3.1%(缴费基数由财政、单位提供);退休人员以个人养老金为基数,划拨比例为4%。次月划拨上月的个人账户。

6、参保人员在市内定点医院住院的,持社保卡直接结算,只缴纳个人应当负担部分;在省结算平台内住院的,须先到县人社局医保处办理登记手续,能联网的直接结算个人负担部分;到省外定点医院就医的,须先到县医保处登记,出院后将报销所需材料交单位,由单位统一报医保处,每季度报销一次。

7、住院医疗待遇:

起付线:一级、二级、三级医院分别为200、600、700元,年度内第二次住院减少100元。

封顶线:每个年度基本医疗保险10万元,大额救助40万元,共计50万元。

基本医疗报销比例:一级、二级、三级医院分别为90%、85%、80%(政策范围内费用),退休人员报销比例分别提高5%。转往市外省内、省外定点医院和市外非定点公立医院的,分别首先自负10%、15%、25%。

大额报销比例:10万元至20万元、20万元至30万元、30万元至40万元、40万元至50万元之间的分别按80%、70%、60%、50%报销(政策范围内费用)。

需转外治疗的,须报医疗保险经办机构审批,未经批准转往市外住院的不予报销。

8、特殊疾病:职工34个病种,居民4个病种。每年组织鉴定一次,8月份报名,9月份鉴定,没有经过住院治疗的,不予受理,其中患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症、脏器官移植、心(脑、大动脉)血管疾病术后综合治疗、精神病出院后治疗的可以随时办理。参保人员用药仅限所认定病种,一次限购一个月的用量。在私立医院、门诊开具的药品及检查单不予报销。有并发症的,可按认定的并发症购药。一般疾病不能超过4种药品,特殊情况的,经过审批后不超过6种药品。两年复查一次,如所患疾病治愈或因病情缓解达不到标准的,注销认定。患者6个月未发生医疗费,其资格自动终止。认定不合格的,本年度不得再次申请;认定过程中,弄虚作假的,其所做的认定无效,两年内不得重新申请。

9、退休人员最低缴费年限为男满30年、女满25年,退职人员年满25年,启动医疗保险之前符合国家政策的连续工龄视同缴费年限。缴费年限不足的,须补费到最低年限,补费基数及比例按照现行补费规定理

异地医疗保险转移方法

异地医疗保险如何转移成了社会医疗保险的一大难题。目前缴费至满15年,按月领取基本养老金,也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会城镇居民医疗保险5,按照国务院规定享受相应的养老保险待遇等一系列相关内容。那么异地医疗保险如何转移呢?

在医疗保险方面,针对异地报销医疗费难、影响参保人员享受基本医疗保险待遇问题,社保法规定,有关城镇居民医疗保险9行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,通过异地协作机制,来保障参保人员享受基本医疗保险待遇。但是要全面做好异地医疗保险保障,一定要结合商业医疗保险。商业医疗保险有一定的灵活性,保障全面等有点,目前已成为社会医疗保险的很好补充

异地医疗保险办理方法

异地就医有很多原因:限于本地医疗水平的限制,一部分重病人和经本地定点医疗机构长期治疗效果不明显的病人转外就医;一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险,但平常在外地工作,生病时在工作所在地就医;部分职工退休后,怀念故土回家乡养老,在家乡当地医院就医;一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构,职工长期在外地工作、就医。那么异地医保怎么办理呢?小编就以厦门市的为例,给大家介绍异地医疗保险如何报备。

医保转移

厦门异地医疗保险办理须知:

(一)适合对象的参保人员

1、厦门参保单位派驻外地工作的;

2、厦门参保的离退休人员长期居住在外地的;

3、在外地就业,以个人或城乡居民身份在厦门参保的;

4、参加厦门未成年人医保,随父、母长期居住外地的;

5、参加厦门城乡居民医保,随子、女长期居住外地的。

(二)办理医疗报备的程序

1、领取或在社保网站上下载《厦门市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》(以下简称《申报表》);

2、按规定填写,并经外地社会保险(医疗保险)经办机构盖章认定的《申报表》;

3、将填好后《申报表》拿回分工负责的社会保险经办机构审核,并进行确认。须办理省内异地就医卡的,经审核确认后凭《申报表》到市社保中心稽核科进行登记,然后到社保卡管理科办理全省异地联网卡的制卡手续;

4、办理报备后参保人员的个人社会保障卡不能在厦门使用;参保人员回到厦门须在厦门就医的,应到市社保机构取消医疗报备,从次日起其个人社会保障卡方可在厦门定点医疗机构使用;

5、医疗报备实行有变动就报,未变动就不报的原则。

(三)办理窗口

按市、区分工管理办法,市社保机构管辖的参保单位的参保人员,由市社保中心医疗费审核结算科33、34号柜台办理;区社保机构管辖的参保单位的参保,以及异地就业的厦门参保人员、参加城乡居民医保、未成年人医保且长期异地居住的参保人员,就近由区社保机构负责办理确认的报备手续。须在省内异地就医,可申请办理全省异地就医卡的,经确认报备手续后,参保人员凭《申报表》到市社保中心医疗费审核结算科33、34号柜台确认后,再到社保卡管理科办理全省异地联网卡的制卡手续

异地医疗保险报销方法

医保是要在购买医保所在地的定点医院才能报销,或者是定点医院不能治疗的情况下,要求转院在外地治疗批准后才能报销.对于长期驻外职工,也可申请医保异地安置,由单位申请,办好后就可以在异地选择一到两家定点医院就医,费用先自己垫付,然后回参保地医保中心报销。

为了解决外来参保人员异地医保就医报销问题,广州医保局率先与成都、海南开始了就医即时结算合作。近日,广州市医保局又牵头在广州举行“泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地医保就医合作框架协议”研讨会,广州开始与湖南、云南、海南三省,福州、南昌、长沙、南宁、成都等6省会城市社会医疗保险异地医保就医合作,为异地患者在广州医保医院就医报销费用提供通道。

2010年3月,广东省初步建成异地就医结算管理平台并正式上线运行,目前已与佛山、珠海等12个地市、26家三级甲等医疗机构联网,共为1.7万人次提供异地就医结算,结算金额达4.7亿元。但随着经济社会发展和转型加快、全民医保事业的深入开展,广东省异地就医工作与党委政府提出的新要求、人民群众的新期盼还有一定距离,现有体系仍有较大的提升空间。

关于省内异地就医即时结算,2012年年底前广东省将建成覆盖全省、互联互通的全省异地就医联网结算系统,实现省内异地就医多向联网结算,妥善解决参保人在省内的异地就医即时结算问题;2015年初步实现跨省医疗费用异地即时结算,进一步提升异地就医机制的普惠性、便捷性和安全性

异地医疗保险报销比例

:医保个人帐户医疗费,外省的医院要是当地医保定点医院。报销比例按政发[2001]13号文件规定办理,门槛费以上至3000元报88%,3000-5000元报90%,5000-10000元报 92%,10000元以上至最高支付限额内的报95%,其中乙类药品按80%,贵重药品按70%,特殊检查和特殊治疗的按70%报销。

报销比例

城镇居民医疗保险报销比例

一是学生、儿童。在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为55%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。

三是其他城镇居民。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下的医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。

不属报销范围:

1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;

2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;

3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;

4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;

5、报销范围内,限额以外部分。

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