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综合保险

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1.综合保险

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定义 
综合保险是为了维护外来从业人员综合保险包括工伤(或者意外伤害)、住院医疗和老年补贴等三项保险待遇。综合保险则包括工伤保险、住院医疗、老年补助等三项待遇。

各委、办、局、控股(集团)公司,各区、县劳动和社会保障局,市社会保险事业基金结算管理中心,各区、县社会保险事业管理中心:为贯彻实施《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本实施细则。

一、用工登记和综合保险登记  

(一)用人单位使用外来从业人员的,应当到单位生产经营所在地的区(县)职业介绍机构外来从业人员就业服务窗口办理用工登记手续,同时携带下列材料一并办理综合保险登记手续:   

1、外来从业人员的名单;   

2、外来从业人员的个人证件照2张以及身份证复印件等。   

3、对没有办理过综合保险登记手续的单位,还须持工商营业执照副本、企业法人代码证(或组织机构代码证)等材料。   

(二)在沪施工企业根据有关规定到建委所属的经办机构办理单位和个人综合保险登记手续。   

二、综合保险缴费卡的领取  
用人单位综合保险缴费卡按照以下程序领取:   

1、用人单位在办理单位综合保险登记手续时,提交综合保险缴费卡申请书;   

2、外来人员就业管理机构审核综合保险缴费卡申请书,发放领取综合保险缴费卡的通知单;   

3、用人单位在领取综合保险缴费卡通知单规定的时间内到原办理综合保险登记机构所在区(县)的社会保险事业管理中心领取综合保险缴费卡。    

三、综合保险登记的变更和注销  
(一)用人单位名称、地址等情况发生变化,应当按照《暂行办法》第七条规定,并携带下列材料办理变更手续:   

1、单位营业执照副本或者其他证明材料;   

2、企业法人代码证或者组织机构代码证;   

3、综合保险缴费卡等。   

(二)外来从业人员离开单位的,用人单位应当在当月25日前携带退工名单办理个人综合保险注销手续。  

四、综合保险费的缴纳  
(一)用人单位按每月使用的外来从业人员人数缴纳综合保险费,并在规定划款日期前将应当缴纳的综合保险费存入综合保险缴费卡。市社会保险事业基金结算管理中心于次月划转综合保险费。   

(二)综合保险缴费实行足额划转。缴费卡中费用不足的不予划转。市社会保险事业基金结算管理中心每月8日(遇节假日顺延)从综合保险缴费卡中划转综合保险费;8日划转未成功的,于当月15日(遇节假日顺延)再次划转。   

(三)用人单位未按时缴纳综合保险费的,应及时补缴。市社会保险事业基金结算管理中心每月16日(遇节假日顺延)从综合保险缴费卡中划转用人单位补缴的综合保险费。   

(四)各区县外来人员就业管理机构负责对未按时缴纳综合保险费的用人单位进行催缴。单位拒不缴纳综合保险费的,可移交劳动监察部门查处。   

(五)外来从业人员可通过上海市劳动保障服务网(www.12333.gov.cn)、劳动保障咨询电话12333查询单位为其缴纳综合保险的信息。   

五、工伤保险的规定  
(一)工伤认定和劳动能力鉴定   

用人单位使用的外来从业人员在参加综合保险期间发生事故伤害或患职业病的,其工伤认定、劳动能力鉴定按照《上海市工伤保险实施办法》(以下简称《实施办法》)和《关于实施<上海市工伤保险实施办法>若干问题的通知》(以下简称《通知》)执行。   

(二)工伤保险待遇标准   

1、对经认定为工伤的外来从业人员,相关保险公司按照下列项目和标准一次性支付工伤保险待遇:   (1)实际发生的符合国家和本市基本医疗保险规定的抢救治疗工伤的医疗费用。   

(2)按照工伤人员的致残等级和年龄确定的伤残补助金、伤残津贴、生活护理费和工伤复发医疗费等各类费用。具体标准见附表。   

(3)经劳动能力鉴定机构确认符合配置辅助器具条件、确需配置辅助器具的,按照《实施办法》和《通知》规定的辅助器具项目和费用标准。   

2、对经认定为因工死亡的外来从业人员,相关保险公司按照下列项目和标准一次性支付工伤保险待遇:   

(1)实际发生的符合国家和本市基本医疗保险规定的抢救治疗工伤的医疗费用。   

(2)丧葬补助金、因工死亡补助金和供养亲属抚恤金等三项合计标准为100个月的上年度全市职工月平均工资。   

(三)外来从业人员被认定为工伤的,停工留薪期待遇按照《实施办法》和《通知》执行。   

六、住院医疗保险的规定  
(一)外来从业人员在参加综合保险期间,因患病或者非因工负伤住院医疗的,发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,由相关保险公司按照《暂行办法》第十五条的规定支付。其中,缴费满一个月的,享受住院医疗待遇的最高额,为上年度全市职工年平均工资的三分之一;连续缴费满两个月的,享受住院医疗待遇的最高额,为上年度全市职工年平均工资的三分之二。外来从业人员每一年享受住院医疗待遇的最高额不得超过上一年度全市职工年平均工资的4倍。   

《暂行办法》第十五条规定“上年度全市职工年平均工资”是指住院之日的上年度全市职工年平均工资。   

(二)外来从业人员住院医疗待遇的享受以缴纳综合保险费为条件,中断缴费者在缴费中断期间发生住院的,不享受住院医疗待遇。中断缴费者恢复缴费后,应重新支付起付标准以下的自负部分。   

(三)本市行政区域外发生的住院医疗费用原则上不属于综合保险住院医疗待遇范围。因工作需要临时在本市行政区域外工作期间发生的急诊住院医疗费用,要列入综合保险住院医疗待遇范围的,由区县外来人员就业管理机构报市劳动保障部门审核确定。   

(四)在参加综合保险期间,因患病或非因工负伤住院医疗的,下列情况不得享受住院医疗待遇:   

1、在非本市基本医疗保险规定的定点医疗机构住院医疗的;   

2、因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故、犯罪或拒捕住院医疗的;   

3、感染爱滋病毒(HIV呈阳性)或患爱滋病(AIDS)住院医疗的;   

4、因先天性疾病、先天性畸形或生理缺陷住院医疗的。  

七、日常医药费补贴的规定  
外来从业人员在参加综合保险期间,可享受日常医药费补贴待遇。具体办法另行制定。  

八、老年补贴的规定  
用人单位为其使用的外来从业人员连续缴费满十二个月的,或者自本实施细则生效后,用人单位为其使用的外来从业人员在三年内累计缴费满十二个月的,外来从业人员可以获得一份老年补贴凭证。   

《暂行办法》第十六条规定的老年补贴保险凭证的额度,为每一缴费月份的上年度全市职工月平均工资的60%的7%之和。

九、综合保险待遇的支付  
(一)市劳动和社会保障局委托保险公司支付的,应当与保险公司签定综合保险协议。保险公司应当按规定支付综合保险金。

(二)市外地劳动力就业管理中心应当向相关保险公司提供用人单位使用的外来从业人员参加综合保险的基本情况。   

(三)相关保险公司应当向用人单位寄发保险凭证。其中工伤保险凭证、住院医疗保险凭证由用人单位持有,用人单位应当将参保情况告知外来从业人员。老年补贴凭证、日常医药费补贴卡由外来从业人员个人持有。   

(四)在参加综合保险期间,外来从业人员发生工伤或者住院医疗的,可以按照《暂行办法》和本实施细则规定的标准和程序,向相关保险公司领取工伤或住院医疗保险金。其中发生的抢救治疗工伤的医疗费用先由用人单位垫付。   

外来从业人员在用人单位未按月为其缴纳综合保险费期间,因工伤、住院医疗发生的费用,由用人单位按照《暂行办法》和本实施细则规定的标准承担。用人单位按规定为其补缴综合保险费的,外来从业人员按照《暂行办法》和本实施细则,享受老年补贴和日常医药费补贴。    

十、综合保险待遇的领取  
(一)工伤保险待遇的领取   

外来从业人员因工伤亡的,由工伤人员或其直系亲属和用人单位到相关保险公司申请领取工伤保险金,并提供下列相应材料: 1、工伤保险凭证;   

2、外来从业人员就业凭证、身份证明;   

3、《工伤认定书》,有致残等级的,还应提供《鉴定结论书》;   

4、抢救治疗工伤医疗费用的支付凭证和相关证明;   

5、因工死亡的,应提供待遇享受人的身份证明及与因工死亡人员供养关系证明;   

6、下落不明或宣告死亡的证明材料;   

7、其他相关材料。   

相关保险公司对工伤人员或者其供养亲属享受工伤保险待遇的条件进行审核。符合条件的,按规定支付工伤保险金。其中由用人单位垫付的费用支付给用人单位。   

(二)住院医疗保险待遇的领取   

外来从业人员因患病或者非因工负伤住院医疗的,由用人单位或者外来从业人员凭住院医疗保险凭证复印件、就业凭证、身份证明、住院医疗费用支付凭证和相关证明等申请领取住院医疗保险金。   

(三)老年补贴待遇的领取   

外来从业人员在男年满60周岁、女年满50周岁时,可凭身份证明、保险凭证等材料到相关保险公司或约定的机构兑现老年补贴。    

十一、其他  
(一)非正规劳动组织为其使用的外来从业人员缴纳综合保险费以及外来从业人员享受综合保险待遇的有关事项,参照《暂行办法》及本实施细则有关规定执行。   

(二)在本市社区内有合法居住场所、合法务工经营场所,无单位的外来自雇人员参加综合保险的具体办法另行制定。   (三)本实施细则自2005年4月1日起施行。   

上海市劳动和社会保障局《关于贯彻<上海市外来从业人员综合保险暂行办法>的实施细则》(沪劳保就发(2002)38号)和上海市劳动和社会保障局《关于外来从业人员参加综合保险期间享受住院医疗待遇的补充意见》(沪劳保就发(2002)43号)同时废止。

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