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意外伤害险

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1.意外伤害险

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  意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险中所称意外伤害是指,在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下,突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。

  一、意外伤害保险的概念

  (一)意外伤害的含义

  1、伤害

  伤害亦称损伤,是指被保险人的身体受到侵害的客观事实,由致害物、侵害对角、侵害事实三个要素构成。

  2、意外

  意外是就被保险人的主观状态而言。

  (1)被保险人事先没有预见到伤害的发生,可理解为伤害的发生是被保险事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是被保险人事先能够预见到的,但由于被保险人的疏忽而没有预见到。

  (2)伤害的发生违背被保险人的主观意愿。

  3、意外伤害的构成

  意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件。

  (二)意外伤害保险的含义

  1、意外伤害保险有三层含义

  (1)必须有客观的意外事故发生,且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。

  (2)被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残废的结果。

  (3)意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果,两者之间有着内在的、必然的联系。

  二、意外伤害保险的基本内容

  投保人向保险人交纳一定量的保险费,如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因,在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残废、支出医疗费或暂时丧失劳动能力,则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。

  三、保障项目

  (1)死亡给付

  (2)残废给付

  意外死亡给付和意外伤残给付是意外伤害保险的基本责任,其派生责任包括医疗给付、误工给付,丧葬费给付和遗族生活费给付等责任。

  四、意外伤害保险的特征

  (一)保险金的给付

  保险事故发生时,死亡保险金按约定保险金额给付,残废保险多按保险金额的一定百分比给付。

  (二)保费计算基础

  意外伤害保险的纯保险费是根据保险金额损失率计算的,这种方法认为被保险人遭受意外伤害的概率取决于其职业、工种或从事的活动,在其他条件都相同时,被保险人的职业、工种、所从事活动的危险程度越高,应交的保险费就越多。

  (三)保险期限

  意外伤害保险的保险期较短,一般都超过一年,最多三年或五年。

  (四)责任准备金

  年末到期责任准备金按当年保险费收入的一定百分比(如40%、50%)计算,与财产保险相同。

  五、意外伤害保险的可保风险

  (一)不可保意外伤害

  不可保意外伤害,也可理解为意外伤害保险的除外责任,即从保险原理上讲,保险人不应该承保的意外伤害,如果承保,则违反法律的规定或违反社会公共利益。

  不可保意外伤害一般包括:

  1.被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。

  2. 被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。

  3. 被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发生的意外伤害。

  4. 由于被保险人的自杀行为造成的伤害。

  对于不可保意外伤害,在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。

  (三)特约保意外伤害

  特约保意外伤害,即从保险原理上讲虽非不能承保,但保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力,一般不予承保,只有经过投保人与保险人特别约定,有时还要另外加收保险费后才予承保的意外伤害。

  特约保意外伤害包括:

  1、争使被保险人遭受的意外伤害。

  2、被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、赛车、拳击、江 河漂流、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害。

  3、核辐射造成的意外伤害。

  4、 医疗事故造成的意外伤害(如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等)。

  (四)一般可保意外伤害

  一般可保意外伤害,即在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外,均属一般可保意外伤害。

  六、意外伤害保险的保险责任

  意外伤害保险的责任是保险人因意外伤害所致的死亡和残废,不负责疾病所致的死亡。

  只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内,而且自遭受意外伤害之日起的一定时期内(责任期限内,如90天、180天等)造成死亡残废的后果,保险人就要承担保险责任,给付保险金。

  1、保险人遭受了意外伤害

  (1)被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实,而不是臆想的或推测的。

  (2)被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。

  2、被保险人死亡或残废

  (1)被保险人死亡或残废

  死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况,一是生理死亡,即已被证实的死亡;二是宣告死亡,即按照法律程序推定的死亡。

  残废包括两种情况,一是人体组织的永处性残缺(或称缺损) ;二是人体器官正常机能的永久丧失。

  (2)被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内

  责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念,指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。

  宣告死亡的情况下,可以在意外伤害保险条款中订有失踪条款或在保险单上签注关于失踪的特别约定,规定被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限(如三个月、六个月等)时,视同被保险人死亡,保险人给付死亡保险金,但如果被保险人以后生还,受领保险金的人应把保险金返还给保险人。

  责任期限对于意外伤害造成的残废实际上是确定残废程度的期限。

  2、意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因

  (1)意外伤害是死亡、残废的直接原因。

  (2)意外伤害是死亡或残废的近因。

  (3)意外伤害是死亡或残废的诱因。

  当意外伤害是被保险人死亡、残废的诱因时,保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金,而是比照身体健康遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金。

  七、意外伤害保险的给付方式

  意外伤害保险属于定额给付性保险,当保险责任构成时,保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残废保险金。

  死亡保险金的数额是保险合同中规定的,当被保险人死亡时如数支付。

  残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个因素确定。残废程度一般以百分率表示,残废保险金数额的计算公式是:残废保险金=保险金额×残废程度百分率。

  在意外伤害保险中,保险金额同时也保险人给付保险金的最高限额,即保险人给付每一被保险人死亡保险金、残废保险金累计以不超过该被保险人的保险金额为限。

  八、意外伤害保险的主要险别

  (一)按投保动因分类

  个人意外伤害保险可分为自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险。

  (二)按保险危险分类

  个人意外伤害保险可分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。

  (三)按保险期限分类

  个人意外伤害保险可分为一年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和多年期意外伤害保险。

  (四)按险种结构分类

  个人意外伤害保险可分为单纯意外伤害保险和附加意外伤害保险

  九、意外伤害保险的保费

  意外伤害保险保险费的计算原理近似于非寿险,即在计算意外伤害保险费率时,应根据意外事故发生频率及其对被保险人造成的伤害程度,对被保险人的危险程度进行分类,对不同类别的被保险人分类,对不同类别的被保险人分别制定保险费率。 一年期意外伤害保险费的计算一般按被保险人的职业分类而确定,对被保险人按职业分类一般称为划分工种档次。

  对不足一年的短期意外伤害保险费率计算,一般是按被保险人所从事活动的性质分类,分别确定保险费率。极短期意外伤害保险费的计收原则为:保险期不足1个月,按1个月计收,超过1个月不足2个月的,按2个月计收,以此类推。因为短期费率高于相应月份占全年12个月的比例,而对有一些保险期限在几星期、几天、几小时的极短期伤害保险来讲,保险费率往往更高。

  十、意外伤害保险的责任准备金

  在责任准备金的提存和核算方面,意外伤害保险往往采取非寿险责任准备金的计提原理。 由于意外伤害保险业务是跨年度连续经营的,一方面每一年度末决算时,都必须从当年的保险费收入中提存一部分作为未到期责任准备金;另一方面,因此每年度末决算时,应转回上年度末提存的准备金,作为当年的收入。

  在计提一年期伤害保险的未到期责任准备金时,我们通常假设伤害保险事故的发生是服从均匀分布规律的。按照这种假设,每份一年期业务保险合同项下的保险费收入都应该分为两部分,第一部分用于当年可能发生的保险事故,第二部分就是上年度末应提存的责任准备金,也是下年度末应转回的责任准备金。

  为使一年期和极短期伤害保险责任准备金计提方法统一,对一年期及一年以内的人身保险业务均按当年保险费收入的50%提存责任准备金。

  十一、意外伤害保险的保险金额

  意外伤害保险是以人的身体为保险标的,只能采用定值保险。具体由保险人结合生命经济价值、事故发生率、平均费用率、以及当时总体工资收入水平,确定总保险金额,再由投保人加以认可。目前在团体意外伤害保险中,保险金额最低为1000元,最高为500000元;在个人意外伤害保险中,保险金额最低为1000元,最高为100万元。 保险金额一经确定,中途不得变更。在特种人身意外伤害保险中,保险金额一般由保险条款或者法院规定。有些财产险公司推出的团体意外伤害保险,还增加了被保险人可中途更换的条款。

  影响意外伤害保险费率高低的因素有两个:一是被保险人从事工作的危险程度; 二是保险期限的性质。危险程度高,保险费率高,危险程度低,则保险费率低。

  保险费率(以寿险公司的意外险为例),一般分为4个档:第一级主要是非生产部门的脑力劳动者,年费率为0.2%;第二级主要是轻工业工人和手工业劳动者,年费率为0.3%;第三级主要是重工业工人和重体力劳动者,年费率为7%;第四级主要是职业危险比较特殊的劳动者,年费率为10%。

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